Om rapporten
Denne rapporten er basert på tilsyn i Statens vegvesen. Tilsynssaken omhandler hvorvidt tilsynsparten har og bruker et system for inspeksjon av sykkelruter som oppfyller kravene i veglova § 11 b.
Rapporten inneholder en oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunn.
Sammendrag
Målet med tilsynet har vært å undersøke om Statens vegvesen har og bruker et system for inspeksjon av sykkelruter.
Vegtilsynet har undersøkt om Statens vegvesens har tilstrekkelige prosesser og prosedyrer for aktiviteten inspeksjon av sykkelruter og om disse følges. I tillegg er det undersøkt om funn fra inspeksjonene følges opp videre og om selve systemet for inspeksjon av sykkelruter blir evaluert.
Samlet sett viste tilsynssaken at Statens vegvesens system for inspeksjon av sykkelruter er mangelfullt, men systemet følges for de delene av systemet der prosesser og prosedyrer foreligger. Tilsynet har videre vist at Statens vegvesen ikke har analysert de samlede funnene av avvik fra inspeksjonene, og heller ikke evaluert om systemet for inspeksjon av sykkelruter er tilstrekkelig og har den tiltenkte effekten.
Vegtilsynet fant at Statens vegvesen:
- ikke har fastsatt interne krav til:
- roller og ansvar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av inspeksjon av sykkelruter
- hvordan inspeksjon av sykkelruter skal gjennomføres
- hvordan gjennomføringen av og hvordan funn (avvik) fra inspeksjon av sykkelruter skal rapporteres
- hvordan funn (avvik) fra inspeksjon av sykkelruter skal behandles og til hvordan tiltak skal følges opp.
- Statens vegvesen har ikke et avvikssystem der de samlede funnene av avvik fra inspeksjon av sykkelruter analyseres.
- Statens vegvesen har ikke systematisk målt og evaluert om systemet for inspeksjon av sykkelruter (helhetlig, prosess, prosedyrer og verktøy) er tilstrekkelig og har den tiltenkte effekten.
- Det er ikke brukt ensartede betegnelser i styringssystemet.
- Det mangler verktøy som er nødvendig for å analysere inspeksjon av sykkelruter.
- Det er mangler ved dokument for rapportering av inspeksjon av sykkelruter.
- Det settes ikke alltid frist for utførelse av tiltak etter inspeksjon av sykkelruter.
Vegtilsynet har funnet seks avvik som vil bli fulgt opp med Statens vegvesen. I tillegg er det gjort fire observasjoner.
1. Bakgrunn
I Nasjonal transportplan (NTP) 2014-2023 er det besluttet at det skal tilrettelegges for økt bruk av sykkel. Det skal skje ved bl.a. å bedre trafikksikkerheten og framkommeligheten for syklister, inkludert tilrettelegging for sykling på eksisterende trafikkareal.
I Nasjonal sykkelstrategi 2014-2023, som er et grunnlagsdokument for NTP 2014-2023, står følgende om inspeksjon av sykkelruter:
Sykkelveginspeksjoner er et viktig redskap for å bedre framkommelighet og trafikksikkerhet, samt for å utvikle godt samarbeid mellom vegeier og entreprenør. Sykkelveginspeksjoner vil avdekke feil og mangler som gir grunnlag for å gjennomføre strakstiltak, men kan også avdekke behov for utbedring som krever mer planlegging. Statens vegvesen skal gjennomføre inspeksjon av alle sine sykkelruter innen 2020, med påfølgende strakstiltak for å bedre trafikksikkerhet, framkommelighet og opplevelse. Metode for sykkelveginspeksjoner er beskrevet i Håndbok 249 Sykkelveginspeksjoner.
Vegtilsynets tilsyn med tilstanden på sykkelveger viser at det er mange avvik og at disse ikke blir fulgt opp tilfredsstillende.3 Vi ville derfor undersøke om systemet for inspeksjon av sykkelruter er tilstrekkelig og blir brukt som forutsatt. Denne tilsynssaken er en av flere innen temaet trafikksikkerhet for helårssyklisten i 2019 og 2020.
2. Mål og problemstillinger
Målet med tilsynet har vært å undersøke om Statens vegvesen har og bruker et system for inspeksjon av sykkelruter.
For å undersøke dette har Vegtilsynet sett på følgende problemstillinger:
- Har Statens vegvesen fastsatt tilstrekkelig prosesser og prosedyrer for aktiviteten inspeksjon av sykkelruter?
- Følger Statens vegvesen fastsatte prosesser og prosedyrer for inspeksjon av sykkelruter?
- Følger Statens vegvesen opp funn fra inspeksjon av sykkelruter og evaluerer om systemet er tilstrekkelig og effektivt?
Problemstilling 1 gjelder om Statens vegvesen har et system for inspeksjon av sykkelruter, mens problemstilling 2 gjelder om systemet brukes. Om funn fra inspeksjonene følges opp videre og om systemet for inspeksjon av sykkelruter i seg selv blir evaluert, er skilt ut og samlet i problemstilling 3.
Avgrensing
Vegtilsynet har undersøkt Statens vegvesens system for inspeksjon av sykkelruter. Med system for inspeksjon av sykkelruter mener Vegtilsynet prosessen for planlegging, gjennomføring og rapportering av inspeksjon av sykkelruter, samt evalueringer og forbedringsarbeid som gjelder inspeksjon av sykkelruter.
Tilsynet har ikke undersøkt om inspeksjon av sykkelruter er beskrevet også i andre deler av det helhetlige styringssystemet. For eksempel er det ikke undersøkt om det i prosesser for bygging eller drift av veg er beskrevet at - og i så fall når - en inspeksjon av sykkelruter skal bestilles, og heller ikke hvordan rapporter fra en gjennomført inspeksjon av sykkelruter skal brukes i slike andre prosesser.
Opprinnelig inngikk også virksomhetens internrevisjon og kvalitetsrevisjon av system for inspeksjon av sykkelruter i tilsynssaken. Statens vegvesen opplyste tidlig i saken at de i sine programmer for internrevisjon og kvalitetsrevisjon ikke har prioritert revisjon av system for inspeksjon av sykkelruter, og Vegtilsynet valgte derfor å avgrense temaet. Vegtilsynet tar informasjonen til orientering og har ikke undersøkt vurderingen av risiko og vesentlighet som ligger til grunn for prioriteringen.
Begrepsbruk
Det er i overordnede styringsdokumenter og i Statens vegvesens system for inspeksjon av sykkelruter brukt ulike betegnelser om hva det er som er gjenstand for inspeksjon, f.eks. anlegg, strekninger, ruter eller veg for syklister. I denne rapporten brukes betegnelsen «inspeksjon av sykkelruter», da dette gjennom datainnhentingen oppfattes å være den mest presise betegnelsen.
Betegnelsene «gjennomføre», «utføre» og «foreta» brukes om hverandre i ulike deler av Statens vegvesens styringsdokumenter der inspeksjon av sykkelruter omtales. Ordet «gjennomføre» brukes tidvis om hele prosessen inkl. bestilling, forarbeid, selve inspeksjonen og rapportering fra inspeksjonen, og tidvis om kun selve inspeksjonen. Vegtilsynet bruker i all hovedsak begrepet «gjennomføre», men ordlyden vil kunne variere litt ut ifra kontekst.
3. Gjennomføring og metode
Tilsynssaken er gjennomført som en revisjon etter prinsipper i NS-EN ISO 19011 Veiledning for revisjon av ledelsessystemer, med visse tilpasninger.
Vegtilsynet sendte varsel om tilsyn 07.11.2019. Det ble gjennomført åpningsmøte med tilsynspart 14.11.2019 for å informere ytterligere om tilsynssaken, gjøre nødvendige avklaringer om gjennomføringen av tilsynet, og å opprette en god dialog med tilsynspart.
Tilsynskriteriene er utledet fra kravene i veglova § 11 b og lovproposisjonen Prop. 160 L (2015-2016), samt Statens vegvesens egne krav på området. Kriteriene gjelder hva som skal være på plass eller gjennomført for at tilsynsparten skal anses å ha og bruke et system for inspeksjon av sykkelruter. Utledningen av det enkelte kriterium er omtalt i kapittel 4.
Vegtilsynet har innhentet og gjennomgått relevante styringsdokumenter (prosessbeskrivelser og prosedyrer), verktøy for å gjennomføre og rapportere inspeksjoner, dokumentasjon på utførte aktiviteter og noe statistikk. Blant dokumentene inngikk også inspeksjonsrapporter og T-ess-skjemaer fra 33 inspeksjoner av sykkelruter som Vegtilsynet har mottatt i fire tidligere tilsynssaker som gjaldt oppfølging av funn avdekket gjennom inspeksjon av sykkelruter.
Det har i denne tilsynssaken blitt gjennomført intervjuer med fem personer i utvalgte roller i Vegdirektoratet. Videre ble én person i Vegavdeling Oslo intervjuet, men da kun for oppklaring av hvordan enkelte formuleringer i et dokument skulle forstås. I tillegg har Vegtilsynet gjennomgått hva som ble sagt i et utvalg intervjuer i de fire tidligere tilsynssakene, der det er relevant som tilsynsbevis også for denne saken, se fotnote 4.
Relevant innhold i dokumenter, statistikk og intervjuer fremgår i underkapitler benevnt «Tilsynsbevis». En oversikt over dokumentene og intervjuene er gitt i vedlegg 1 og 2.
Tilsynspart har lagt forholdene til rette for en effektiv gjennomføring av tilsynet.
4. Tilsynsresultat
Symbol som er brukt for å illustrere tilsynsfunnene i rapporten går fram av tabellen under.
Utkast til rapport ble lagt fram for tilsynspart 28.04.2020, med frist for å gi tilbakemelding på faktafeil. Vegtilsynet mottok slik tilbakemelding innen fristen, og hadde i etterkant et avklaringsmøte med tilsynspart. Tilbakemeldingene er tatt hensyn til ved utarbeiding av endelig tilsynsrapport.
Problemstilling 1: Har Statens vegvesen fastsatt tilstrekkelig prosesser og prosedyrer for aktiviteten inspeksjon av sykkelruter?
Tilsynskriterium 1.1: Virksomheten skal fastsette hva som er formålet med og inspeksjon av sykkelruter.
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til veglova § 11 b skal et styringssystem etter bestemmelsen ivareta bl.a. krav fastsatt i og i medhold av lov og pliktsubjektenes egne instrukser. Videre skal systemet bestå av bl.a. måling og oppfølging, herunder av leverandører og driftskontrakter. Vegtilsynet legger til grunn at en viktig faktor for at de som har roller og ansvar på området skal utføre sine oppgaver med tilstrekkelig kvalitet, er at involverte personer har en (omforent) kunnskap om hva som er formålet med beskrevne aktiviteter.
Tilsynsbevis
Formålet med inspeksjon av sykkelruter er beskrevet i prosessen for inspeksjon av sykkelruter i Statens vegvesens kvalitetssystem og i håndbok V720.
Det brukes ulike betegnelser på hva det er som er gjenstand for inspeksjon: «sykkelveg»
og «sykkelrute». Det er ikke noen definisjoner som beskriver om det er en forskjell på
disse betegnelsene og i så fall hva som er forskjellen. I håndbok V720 kap. 5.1.og 5.4 står
det at mangler i driften omfattes av hva som skal undersøkes i en inspeksjon av
sykkelruter, samtidig som driftstiltak eller kontraktsansvarlig ikke er nevnt i kap. 2.1.4.
Vurdering
Kvalitetssystemet og håndbok V720 inneholder beskrivelse av formålet med inspeksjon av
sykkelruter, men det er ikke ensartet hva som er gjenstand for inspeksjon.
Håndboken er veiledende, men Vegtilsynet oppfatter at det er en inkonsistens når det i
kap. 5.1.og 5.4 står at mangler i driften omfattes av hva som skal undersøkes i en
inspeksjon av sykkelruter, samtidig som driftstiltak eller kontraktsansvarlig ikke er nevnt i
kap. 2.1.4.
vurderes i inspeksjonene, er ikke ensartet i styringssystemet.
Tilsynskriterium 1.2: Virksomheten skal fastsette roller og ansvar for inspeksjon av
sykkelruter.
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til veglova § 11 b innebærer et styringssystem etter bestemmelsen at
organisering og ansvar er fastsatt. Systemet skal vise «[…] korleis kontrollen er sikra frå
den øvste leiing til dei ulike nivå i verksemd», jf. s. 14.
Tilsynsbevis
Roller og ansvar for inspeksjon av sykkelruter på overordnet nivå, herunder ansvaret for å
beslutte tiltak i vegnettet, er beskrevet i dokumentet Toppdokument – Statens vegvesens
styringssystem og i dokumentet Systembeskrivelse for kvalitetssystemet i Statens
vegvesen. Det fremgår av dokumentene at lederes ansvar som prosesseiere består av bl.a.
å forvalte og (videre)utvikle prosessene, og lederes ansvar som linjeledere er bl.a. å følge
opp de overordnede krav til styring og ledelse i etaten og å sikre etterlevelse prosessene.
Videre er en del andre roller beskrevet, bl.a. prosesskoordinator, prosessansvarlig,
ansvarlig for kvalitetssystemet og fagressurser, samt samhandlingsfora som prosessteam og sentralt kvalitetsforum der flere av de nevnte rollene inngår sammen. Rollene omfatter kvalitetsstyringen sentralt og den utførende rollen. De ulike rollenes ansvar og oppgaver er beskrevet nærmere i dokumentene.
I prosessbeskrivelsen for inspeksjon av sykkelruter i kvalitetssystemet er det angitt hvem som er prosessansvarlig og hvem som inngår i prosessteamet. Prosessansvarlig er ikke angitt eksplisitt med stillings- eller funksjonsbenevnelse i organisasjonen, men med navnet på personen som innehar rollen.
Prosessbeskrivelsen for inspeksjon av sykkelruter beskriver ikke roller og ansvar for inspeksjon av sykkelruter.
I veilederen håndbok V720 kap. 2 beskrives prosess, roller og ansvar for trafikksikkerhetsinspeksjoner. Det fremgår bl.a. at det er tre parter (roller) i en trafikksikkerhetsinspeksjon (prosjektleder, inspeksjonsgruppe og revidert enhet), og hvem disse skal eller kan være er beskrevet nærmere. Videre er ansvaret og oppgavene disse rollene har i ulike faser av inspeksjonene beskrevet nærmere i kap. 4. For inspeksjon av sykkelruter er ansvaret og oppgavene ytterligere beskrevet og tilpasset i kap. 5.1.
Ansvar for inngåelse av avtale om inspeksjon er fastsatt i prosessbeskrivelsen for trafikksikkerhetsinspeksjoner og beskrevet i hjelpedokumentet håndbok V720. I prosessbeskrivelsen står det at det er bestilleren som har ansvaret, uten nærmere angivelse av hvem bestiller kan være. I håndbokens kap. 2.1.4 og 5.1.1 er dette utdypet noe, ved at det er prosjektleder som skal inngå avtale med inspeksjonsleder og fyller ut avslutningsmeldingen i avtaleskjemaet. I begrepsforklaringen om avtaleskjemaet i håndbokens vedlegg 1 og vedlegg 3 står det at det er prosjekteier som er avtalepart og den som skal fylle ut feltet for avslutningsmelding i avtaleskjemaet. I beskrivelsen av prosjektleders rolle og ansvar i kap. 2.1.3 og vedlegg 1 fremgår det at for trafikksikkerhetsinspeksjon er prosjektleder den som er vegeier for eksisterende veg/anlegg.
Vurdering
Statens vegvesen interne krav til roller og ansvar på overordnet nivå for inspeksjon av sykkelruter er beskrevet i styringsdokumentene. Kravene fremstår i det vesentlige som relevante og tilstrekkelige for overordnet nivå.
Interne krav til roller og ansvar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av
inspeksjon av sykkelruter er kun omtalt i håndbok V720, som ikke er obligatorisk å følge.
Etter Vegtilsynets vurdering er det derfor ikke fastsatt tilstrekkelig krav til roller og ansvar
på området.
gjennomføring og oppfølging av inspeksjon av sykkelruter.
Tilsynskriterium 1.3: Virksomheten skal fastsette interne krav til hvordan
inspeksjon av sykkelruter skal gjennomføres.
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til § 11 b skal det som del av et styringssystem være utarbeidet «[…]
prosedyrar og oppgåver for å etterleve krav». Det står også at det er viktig at «prosedyrane
som vert etablert er tilpassa organisasjonen og kor komplisert og alvorleg problemstillinga
er». Vegtilsynet legger derfor til grunn at det er et krav etter bestemmelsen at
virksomheten har fastsatt interne krav til hvordan inspeksjon av sykkelruter skal
gjennomføres.
Tilsynsbevis
Prosessen for inspeksjon av sykkelruter nevner aktivitetene «Inngå avtale med
inspeksjonsleder», «Etablere inspeksjonsteam og klargjøre for inspeksjon» og «Foreta
inspeksjon», men det er i liten grad en beskrivelse av aktivitetene. Det oppgis i
prosessbeskrivelsen at håndbok V720 er et hjelpedokument for prosessen, jf. også
beskrivelsen innledningsvis i dette kapittelet av innretningen på styringssystemet.
I håndbok V720 er det beskrevet hvordan inspeksjon av sykkelruter bør gjennomføres, og
den inneholder beskrivelser av bl.a. målene med inspeksjoner, generelle prinsipper for
planlegging og gjennomføring, roller og ansvar, kompetanse og kvalifikasjoner til
inspeksjonsleder og inspeksjonsteam, samt sjekklister og maler.
I håndbok V720 kap. 5.1 fremgår det videre at inspeksjonsteamet bør bestå av minst to
personer, samt hvilke roller og kompetanse teamet bør bestå av.
I intervjuene med Vegdirektoratet ble det uttalt at hensikten med en anbefaling om at et team skal bestå av flere personer, er at når inspeksjonen blir kompleks trengs det mer kunnskap. Det kan være vanskelige faglige vurderinger av «hva som er farlig» og det er «alltid noe et tverrfaglig team klarer å plukke opp enn når man er alene». Videre ble det uttalt at en erfaren inspektør kan klare å gjøre en inspeksjon av sykkelruter alene, men at Vegdirektoratet håper at de utførende enhetene ikke har gjort bruk av én inspektør i inspeksjonsteamet til fast praksis. Noen av de intervjuede opplyste at de har inntrykk av at det brukes minst to inspektører, slik det er beskrevet i veilederen.
Vurdering
Det er etter Vegtilsynets oppfatning ikke fastsatt tilstrekkelig interne krav til hvordan inspeksjon av sykkelruter skal gjennomføres ettersom det kun er prosessbeskrivelsene som er obligatoriske å følge. Det er riktignok gitt detaljert veiledning gjennom håndbok V720, og innholdet i håndboken fremstår som en relevant og tilstrekkelig beskrivelse av aktiviteten gjennomføre inspeksjon av sykkelrute, men denne er ikke fastsatt som interne krav.
Etter Vegtilsynets oppfatning gelder flere av anbefalingene i veilederen forhold det må stilles interne krav om, for at lovens krav til styringssystem skal være oppfylt på området. Det gjelder spesielt beskrivelsene av formålet med inspeksjonene, roller, kompetanse, sammensetning av inspeksjonsteamet og klassifisering av funn. Vegtilsynet anser for eksempel at det i inspeksjonsteam med bare én eller to personer i teamet kan være vanskelig å dekke alle kompetanseområdene godt nok. I tillegg vil man da miste et bredere subjektivt vurderingsgrunnlag som kunne fremkommet ved at ulike fagpersoner med ulike roller kan vurdere ett og samme forhold ulikt og vektlegge ulike hensyn.
Tilsynskriterium 1.4: Virksomheten skal fastsette interne krav til hvordan gjennomføringen av og funn (avvik) fra inspeksjon av sykkelruter skal rapporteres.
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til veglova § 11 b skal styringssystemet dokumenteres. Vegtilsynet oppfatter at dokumentasjonskravet gjelder ikke bare planer og prosedyrer, men også at planene og prosedyrene er fulgt i aktiviteter som inspeksjon av sykkelruter. Videre skal oppfølging være en del av styringssystemet. For at oppfølging etter en inspeksjon av sykkelruter skal kunne skje, må funn rapporteres, og da spesielt avvik. Vegtilsynet oppfatter at virksomheten derfor må ha interne krav til hvordan rapportering av gjennomførte inspeksjoner og funn skal skje.
Tilsynsbevis
Prosessen for inspeksjon av sykkelruter er lite detaljert i beskrivelsen av aktiviteten «Følge opp og rapportere». Det oppgis at håndbok V720 er et hjelpedokument for prosessen, jf. også beskrivelsen innledningsvis i dette kapittelet av innretningen på styringssystemet. I håndbok V720 er det gitt anbefaling om hvordan funn fra inspeksjon av sykkelruter skal klassifiseres og hvilke typer funn som skal rapporteres. Videre er det bl.a. en disposisjon for rapport for trafikksikkerhetsinspeksjoner generelt og en sjekkliste for hva som skal undersøkes i en inspeksjon av sykkelruter. I veilederen er det også beskrevet til hvem de ulike typer funn skal rapporteres (den som bestiller) og innen når (frist satt av bestiller).
Beskrivelsene av innholdet i begrepet «funn» er noe inkonsistent i håndbok V720, med blant annet ulike kombinasjoner av «avvik», «feil», «merknad», «mangler» og «uheldige løsninger». Begrepsbruken om mangler, merknader og sikkerhetsproblemer er noe forskjellig i ulike deler av håndboken.
Det er i håndboken anbefalt et eget registreringsskjema, kalt «T-ess», for å dokumentere en gjennomført inspeksjon av sykkelruter og rapportere funn og nødvendige tiltak. Vegdirektoratet har på forespørsel fra Vegtilsynet om en beskrivelse av hvilke verktøy som skal brukes for inspeksjonene, sendt Vegtilsynet en mal for T-ess-skjema. T-ess-skjemaer skal lagres i mappestrukturen hos den enkelte region og i arkiv- og saksbehandlingssystemet (MIME). I T-ess-skjemaet er det egne faneark for bl.a. funn, tiltak og statistikk. I én av rubrikkene i statistikk-fanene i T-ess-skjemaet, under deloverskriften «Frekvens av vurdert alvorsgrad fra registrerte punkter på strekningen», er det brukt fargen oransje i rubrikken «alvorlig/høy». I de foregående fanearkene er tilsvarende rubrikk gitt fargen rød.
Vurdering
Det er etter Vegtilsynets oppfatning ikke fastsatt tilstrekkelig interne krav til hvordan rapportering av gjennomførte inspeksjoner og funn skal skje ettersom det kun er prosessbeskrivelsene som er obligatoriske å følge. Det er riktignok gitt detaljert veiledning gjennom håndbok V720, og innholdet i håndboken fremstår som en relevant og tilstrekkelig beskrivelse, men denne er ikke fastsatt som interne krav.
Begrepsbruken i håndbok V720 om ulike typer funn er ikke entydig. Disse begrepene er sentrale for hvordan funn skal klassifiseres og følges opp, og det er derfor viktig at begrepene brukes entydig for å unngå feil eller misforståelser om klassifisering av funn.
I malen for T-ess-skjema tilsendt fra Vegdirektoratet, så inngår tiltakskategorien strakstiltak, men ikke kategorien oppfølging av drift/vedlikehold. Det fremgår likevel av dokumentasjon innhentet i fire tidligere tilsynssaker (se fotnote 5), at inspektørene oftere bruker andre varianter av malen for sine rapporter. I flere av de andre variantene mangler både tiltakskategoriene strakstiltak og oppfølging av drift/vedlikehold. Vegtilsynets vurdering er at når det blir brukt forskjellige varianter av T-ess-skjemaet, skyldes det en mangel i styringssystemet. Om mangelen består i at føringen om hvilken mal som skal brukes ikke kommuniseres og tilgjengeliggjøres godt nok, er utydelig, simpelthen ikke er der eller noe annet, er ikke avklart.
Tilsynskriterium 1.5: Virksomheten skal fastsette interne krav til hvordan funn (avvik) fra inspeksjon av sykkelruter skal behandles og tiltak følges opp.
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til veglova § 11 b skal styringssystemet bestå av også oppfølging, bl.a. av leverandører og av driftskontrakter, samt systematisk avvikshåndtering. Virksomheten skal lære av feil og hendelser, årsaker skal vurderes og effekten av tiltak skal evalueres. For at avvikshåndteringen skal kunne anses tilstrekkelig systematisk og det skal være mulig å lære av feil, legger Vegtilsynet til grunn at det i styringssystemet som minimum må inngå prosedyre for oppfølging av tiltak knyttet til det konkrete avviket, prosedyre for undersøkelse av om tilsvarende avvik finnes andre steder, analyse av rotårsaker, vurdering av tiltak for å fjerne/redusere vanligst forekommende rotårsaker og analyse av utviklingen i avvik over tid (trender).
Tilsynsbevis
Prosessen for inspeksjon av sykkelruter stiller krav om at gjennomføring av tiltak skal følges opp. Det beskrives ikke nærmere hvordan dette skal gjøres. I håndbok V720 kap. 4.4.2 og 5.1.4 er det anbefalt en fremgangsmåte for å beskrive funn, tiltak og oppfølging etter inspeksjon. Med funn menes der avvik, feil eller merknader. Det er i håndboken beskrevet hvem som bør beslutte tiltak og det er anbefalt at skal settes frist for tiltakene.
Vegtilsynet har ikke funnet noen tilsynsbevis som beskriver andrenivå avvikshåndtering. Med andrenivå avvikshåndtering menes undersøkelse og lukking av eventuelle tilsvarende avvik andre steder (her strekninger).
Vegdirektoratet og de utførende enhetene har jevnlige samlinger for å bl.a. gjennomgå forhold som bør vektlegges. Det er imidlertid ikke et krav om at samlingen skal brukes til systematisk andrenivå avvikshåndtering av f.eks. funn fra inspeksjon av sykkelruter. Det er i intervjuene også opplyst at det ikke er noen felles prosedyrer eller verktøy i Statens vegvesen for systematisk rapportering og analyse av statistikk eller trender fra funn i alle inspeksjoner av sykkelruter.
Vurdering
Beskrivelsene i styringssystemet om hvordan funn skal behandles og følges opp er begrenset til det som er anbefalt i håndbok V720, som ikke er obligatorisk å følge. Vegtilsynet vurderer at det ikke er fastsatt tilstrekkelige interne krav til hvordan funn fra inspeksjon av sykkelruter skal følges opp.
Mangelen på interne krav til hvem som skal beslutte tiltak, kan skape uklarheter om
hvilket nivå i organisasjonen som skal beslutte tiltak innen de ulike kategoriene og følge
opp disse. Det er f.eks. ikke opplagt om det er samme rolle som skal beslutte eller følge
opp tiltak innen drift og vedlikehold som for investeringstiltak. Videre kan mangelen på et
internt krav om at det skal settes frist for tiltakene, gjøre at tiltakene utsettes så lenge at
det hoper seg opp, slik at det blir et etterslep det senere kan bli vanskelig å ta igjen.
Mangelen på interne krav til systematisk rapportering og analyse av funn fra alle
inspeksjoner av sykkelruter i Statens vegvesen, gjør at det vanskelig kan avdekkes trender
eller visse typer avvik som går igjen på de ulike strekningene med sykkelveg. Gjentakende
avvik og mulige årsaker, blir dermed ikke identifisert og vurdert. Etaten kan da vanskelig
lære av avvik som går igjen på de ulike strekningene for å forbedre eller forebygge
trafikksikkerheten på andre strekninger. Kunnskapen om funnene forblir dermed i stor
grad bare et lokalt og til en viss grad regionalt anliggende. En systematisering av funnene
inngår ikke som beslutningsgrunnlag for tverrgående tiltak i Statens vegvesen for å
forebygge mot avvik som går igjen.
(avvik) fra inspeksjon av sykkelruter skal behandles og til hvordan tiltak skal følges
opp.
inspeksjon av sykkelruter analyseres.
Tilsynskriterium 1.6: Virksomheten skal fastsette og tilgjengeliggjøre verktøy som
er nødvendig for å analysere inspeksjon av sykkelruter.
Utledningen av tilsynskriteriet
Det fremgår av lovforarbeidene til veglova § 11 b at det er viktig at virksomhetens
styringssystem «synleggjer kor tryggleiken i veginfrastrukturen kan forbetrast. Det bør
også synleggjere kor tiltak for å betre trafikktryggleiken gir best effekt». For å kunne
synliggjøre forbedringsområder og hvor tiltak gir best effekt basert på bl.a. inspeksjon av
sykkelruter, forutsetter det at inspeksjonene gjennomføres på en enhetlig måte, at funn er sammenlignbare og kan analyseres, og at rapporterte data om måloppnåelsen har tilstrekkelig kvalitet. For å oppnå dette er det nødvendig med bl.a. verktøy som på en tilstrekkelig og effektiv måte tilrettelegger for at inspeksjon av sykkelruter analyseres. Med verktøy menes her for eksempel skjemaer, IT-applikasjoner eller måleutstyr som understøtter den praktiske gjennomføringen av arbeidet.
Dette tilsynskriteriet gjelder ikke ressurser hos utførende enhet til den enkelte inspeksjon, men ressurser i Vegdirektoratet til overordnet planlegging og styring av systemet for inspeksjon av sykkelruter.
Tilsynsbevis
Det er ikke interne krav om at dataene i T-ess-skjemaets faneark for statistikk og oppsummering av funn og tiltak legges inn i noen tiltaksbank eller annen nasjonal database i etaten, slik etaten f.eks. gjør for tiltak etter ulykker.
Statens vegvesen bruker en applikasjon for mål- og resultatstyring (Resultatbanken). Intervjuede personer synes at dette verktøyet fungerer veldig godt for formålet. Det oppfattes som åpent, oversiktlig og ryddig, der brukere kan foreta søk og beskrive hva man har gjort og hva man har avdekket.
Vegtilsynet har på spørsmål i intervjuer med personer i Vegdirektoratet fått opplyst at Statens vegvesen ikke har et felles verktøy for valg og prioritering av tiltak for utbedringer eller for årsaksanalyse av avvik og feil knyttet til funn i inspeksjon av sykkelruter. Det er også opplyst at Vegdirektoratet ikke har en samlet oversikt over funn eller tiltak som har blitt besluttet og eventuelt gjennomført ifm. inspeksjonene.
Vurdering
Fordi T-ess som nevnt under tilsynskriterium 1.6 ikke er obligatorisk å bruke, blir ikke data fra ulike inspeksjoner enhetlige og helt sammenlignbare. Videre har Statens vegvesen ikke et verktøy som kan brukes av inspeksjonsteam eller prosjektleder (vegeier) til valg og prioritering av tiltak for utbedringer eller for årsaksanalyse av avvik og feil knyttet til funn i inspeksjon av sykkelruter. Slike verktøy kunne gitt informasjon som gjør avvikshåndteringen mer treffsikker.
Vegtilsynet synes det virker som en dårlig utnyttet anvendelse av dataene som genereres av inspeksjonene, at disse ikke legges inn i noen felles database for etaten (eller nasjonalt). Dersom disse dataene ble lagret samlet som strukturerte data kunne Vegdirektoratet brukt det til overordnede analyser, f.eks. av avvik og (bakenforliggende) årsaker som går igjen på tvers av de ulike strekningene som har blitt inspisert.
Problemstilling 2: Følger Statens vegvesen fastsatte prosesser og prosedyrer for inspeksjon av sykkelruter?
Tilsynskriterium 2.1: Måten virksomheten gjennomfører inspeksjon av sykkelruter på skal være i samsvar med interne krav.
Utledningen av tilsynskriteriet
Det fremgår av veglova § 11 b at virksomheten ikke bare skal ha et styringssystem, men også bruke det. Etter Vegtilsynets oppfatning betyr det bl.a. at interne krav til fastsatte aktiviteter, slik som måten inspeksjon av sykkelruter skal gjennomføres på, skal etterleves. Det betyr at i utgangspunktet skal fastsatte prosesser, prosedyrer og metoder for undersøkelser, analyse av funn og vurdering av tiltak under inspeksjon av sykkelruter, følges.
De interne kravene er omtalt under tilsynskriterium 1.3.
Tilsynsbevis
Vegtilsynet har gått gjennom inspeksjonsrapporter og T-ess-skjemaer fra 33 inspeksjoner av sykkelruter som Vegtilsynet har mottatt i fire tidligere tilsynssaker (se fotnote 5). Dokumentgjennomgangen viste at måten inspeksjonene er gjennomført på, er i samsvar med prosessen for inspeksjon av sykkelruter. Videre viste gjennomgangen at metodebeskrivelsen i håndbok V720 i stor grad følges, inkludert anbefalingen om at inspeksjonsleder bør være godkjent TS-revisorer.
I tillegg foreligger det en del tilsynsbevis som gjelder dokumentering og rapportering av gjennomførte inspeksjon av sykkelruter. Disse tilsynsbevisene er omtalt nærmere under tilsynskriterium 2.2 og omtales derfor ikke her.
Vurdering
Gjennomgangen Vegtilsynet har gjort av rapporter etter inspeksjon av sykkelruter, viser at måten inspeksjonene er gjennomført på, er i samsvar med interne krav i prosess for inspeksjon av sykkelruter. Det fremstår videre som om inspeksjoner gjennomføres i samsvar med metodeveiledningen i håndbok V720.
Tilsynskriterium 2.2: Virksomheten skal dokumentere og rapportere gjennomført inspeksjon av sykkelruter i samsvar med interne krav.
Utledningen av tilsynskriteriet
Det fremgår av veglova § 11 b at virksomheten ikke bare skal ha et styringssystem, men også bruke det. Etter Vegtilsynets oppfatning betyr det bl.a. at interne krav til dokumentering og rapportering av inspeksjon av sykkelruter skal etterleves. Det innebærer bl.a. at i utgangspunktet skal fastsatte disposisjoner, maler og skjemaer for rapporter med vedlegg, samt adressater og frister for rapportering, følges.
De interne kravene er omtalt under tilsynskriterium 1.4.
Tilsynsbevis
Vegtilsynet har i gjennomgangen av inspeksjonsrapporter og T-ess-skjemaer fra 33 inspeksjon av sykkelruter som Vegtilsynet har mottatt i fire tidligere tilsynssaker (se fotnote 5), også undersøkt hvilke maler og skjemaer som har blitt brukt i dokumenteringen og rapporteringen fra inspeksjonsteamene. Gjennomgangen viser at det alltid brukes et T-ess-skjema i registreringen av funn og anbefalte tiltak. Videre fremgår det at det er brukt seks ulike varianter av skjemaet. I litt over halvparten av de gjennomgåtte inspeksjonene var T-ess-skjema kalt "sykkelmal" fra programvareleverandøren Sima AS brukt. I litt under en fjerdedel av inspeksjonene var T-ess-skjema kalt "vegmal" fra Sima AS brukt. I den resterende fjerdedelen var til sammen fire andre varianter av skjemaet brukt.
Tiltakskategorien "strakstiltak" mangler i tre av de seks variantene av T-ess-skjemaer som er brukt. Disse variantene utgjorde omtrent to tredjedeler av det samlede antallet. I bruken av disse skjemaene var det også noen mangler ved utfyllingen av rubrikken for denne tiltakskategorien. I tillegg er oppfølging av drift/vedlikehold ikke inntatt som en tiltakskategori i litt over halvparten av rapportene.
Vurdering
Gjennomgangen Vegtilsynet har gjort av rapporter etter inspeksjon av sykkelruter, viser at dokumentering og rapportering er i samsvar med prosess for inspeksjon av sykkelruter. Det fremstår videre som om dokumentering og rapportering skjer i samsvar med metodeveiledningen i håndbok V720 og ved bruk av T-ess-skjema. Vegtilsynet mener det er uheldig at det brukes seks ulike varianter av T-ess-skjemaer som har innbyrdes noe ulikt innhold. Presentasjonene av resultatet fra inspeksjonene blir dermed ulike. I verste fall kan det at enkelte tiltakskategorier mangler i en versjon føre til at inspeksjonsteamet i mindre grad fokuserer på eller er bevisst den manglende tiltakskategorien, og da heller ikke rapporterer om behov for tiltak av den kategorien.
Det er uheldig at tiltakskategorien «strakstiltak» mangler i to tredeler av det samlede antallet rapporter siden denne kategorien av tiltak er pekt på i Nasjonal sykkelstrategi, se bakgrunn for saken og fotnote 2. Det er også uheldig at oppfølging av drift og vedlikehold ikke er inntatt som en tiltakskategori i litt over halvparten av rapportene. Selv om grunnlaget for oppfølging av entreprenørenes drift og vedlikehold normalt ivaretas av andre aktiviteter, kan inspeksjon av sykkelruter - som beskrevet i håndbok V720 - likevel være et relevant grunnlag for også å følge opp oppfyllelsen av drifts- eller vedlikeholdskontrakter.
Problemstilling 3: Følger Statens vegvesen opp funn fra inspeksjon av sykkelruter og evaluerer om systemet er tilstrekkelig og effektivt?
Tilsynskriterium 3.1: Virksomheten skal behandle og følge opp rapporterte funn (avvik) fra inspeksjon av sykkelruter i samsvar med interne krav.
Utledningen av tilsynskriteriet
Det fremgår av veglova § 11 b at virksomheten ikke bare skal ha et styringssystem, men også bruke det. Det betyr at i utgangspunktet skal prosesser og prosedyrer for avvikshåndtering, i form av oppfølging av rapporterte funn, etterleves. Oppfølging kan skje med ulike virkemidler, av ulike virksomheter og roller og på ulike nivåer i organisasjonen.
De interne kravene er omtalt under tilsynskriterium 1.5.
Tilsynsbevis
Det fremgår av gjennomgåtte rapporter fra inspeksjon av sykkelruter og intervjuer i fire tidligere tilsynssaker på området (se fotnote 4), at relevante tiltak knyttet til funn i en inspeksjon blir vurdert av inspeksjonsteamet. I samråd med den som har bestilt inspeksjonen tar inspeksjonsteamet stilling til hvilke tiltakskategorier og nærmere beskrivelser av tiltak, knyttet til hvert funn, som skal stå i rapporten.
Etter at rapporten er sendt til den som har bestilt inspeksjonen, er det bestilleren som følger opp med gjennomføring av tiltak. Noen av tiltakene utføres av entreprenøren som har driftskontrakten for strekningen, mens andre tas videre i Statens vegvesen i form av strakstiltak eller investeringstiltak.
Gjennomgangen viser også at det i en del tilfeller settes frist for gjennomføring av tiltakene, men ikke alltid.
Det gjennomføres årlige samlinger mellom Vegdirektoratet og de utførende enhetene der forhold fra bl.a. inspeksjon av sykkelruter som bør fokuseres på kan tas opp. I intervjuer med personer i Vegdirektoratet opplyses det at det ikke er tid til å foreta en systematisk gjennomgang av funn på samlingene.
Vegtilsynet har ikke funnet noen tilsynsbeviser som viser at utviklingstrekk (trender) og årsaker til avvik funnet under inspeksjon av sykkelruter i Statens vegvesen er blitt analysert systematisk.
Vurdering
Gjennomgangen av rapporter etter inspeksjon av sykkelruter, viser at funn blir behandlet og fulgt opp i samsvar med prosess for inspeksjon av sykkelruter. Vegtilsynet konstaterer at det i rapportene fra inspeksjon av sykkelruter ikke alltid settes frist for utførelse av tiltak, selv om det er anbefalt i gjeldende utgave av håndbok V720 at frist settes.6 Dersom frister settes, kan det bidra til at tiltak gis riktig prioritet og at avvik lukkes og risiko for trafikksikkerheten på sykkelvegene reduseres fortere enn ellers.
Utviklingstrekk (trender) og årsaker til avvik funnet under inspeksjon av sykkelruter har ikke blitt analysert systematisk. En slik analyse kunne gitt Statens vegvesen viktig kunnskap om hva som er de viktigste årsakene til avvik og derigjennom hvilke forbedringstiltak eller oppfølgingstiltak som kan få størst effekt.
Tilsynskriterium 3.2: Virksomheten skal måle og evaluere systemet for inspeksjon av sykkelruter (planlegging, gjennomføring og oppfølging).
Utledningen av tilsynskriteriet
Ifølge lovforarbeidene til veglova § 11 b skal måling og evaluering av effekt, samt kontinuerlig forbedring av styringssystemet, inngå i et styringssystem etter bestemmelsen. Vegtilsynet oppfatter kravet som at det også gjelder Statens vegvesen sitt system for planlegging, gjennomføring og oppfølging av inspeksjon av sykkelruter. For å ha et grunnlag for kontinuerlig forbedring legger vi til grunn at virksomheten systematisk må måle og evaluere om styringssystemet er tilstrekkelig og har den tiltenkte effekten.
Tilsynsbevis
Etter det Vegtilsynet forstår, har prosessen for inspeksjon av sykkelruter ikke inngått i noen planlagt evalueringssyklus. Håndbok V720 har likevel blitt revidert. I intervjuer opplyste personer i Vegdirektoratet at revideringen ble gjort som resultat av at vegsikkerhetsforskriften ble fastsatt og fordi fagmiljøet i direktoratet bl.a. mente at den forrige veilederen for inspeksjon av sykkelruter var utdatert og ny kunnskap var kommet til. Etter at håndbok V720 ble revidert, ble også prosessen for TS-revisjoner og TS-inspeksjoner, inkludert inspeksjon av sykkelruter, revidert.
Det ble videre opplyst i ett av intervjuene at T-ess-skjemaet ikke har blitt revidert på en god stund.
Vegdirektoratet har i brev til Vegtilsynet opplyst at det ikke har blitt gjennomført noen internrevisjoner eller kvalitetsrevisjoner av prosessen for inspeksjon av sykkelruter.
Vurdering
Statens vegvesen har ikke foretatt noen helhetlig evaluering av systemet for inspeksjon av sykkelruter, herunder av de interne kravene til prosedyrer og verktøy på området. Mangelen på en helhetlig evaluering gjør at avvik og andre svakheter i systemet ikke så lett oppdages, spesielt ikke der sammenhengen mellom ulike deler av systemet er mangelfullt.
Det har blitt foretatt en revidering av prosessen for inspeksjon av sykkelruter og håndbok V720 som er et hjelpedokument i prosessen. Da ikke som resultat av en planlagt evalueringssyklus, men som del av den ordinære styringen og prioriteringen av hva det er behov for å forbedre.
Vegdirektoratets mal for T-ess-skjema har ikke blitt revidert på en god stund. Med grunnlag i at flere ulike varianter av skjemaet er i bruk og manglene i en del av variantene, se vurderingen under tilsynskriterium 2.3, anser Vegtilsynet at malen for skjemaet er modent for en evaluering og forbedring.
5. Konklusjon
Undersøkelsen har vist at Statens vegvesens system for inspeksjon av sykkelruter er mangelfullt, men systemet følges for de delene av systemet der prosesser og prosedyrer foreligger. Tilsynet har videre vist at Statens vegvesen ikke har evaluert om systemet for inspeksjon av sykkelruter er tilstrekkelig og effektivt.