System for oppfølging av avvik på rekkverk, Statens vegvesen, Vegdirektoratet

Samandrag

Målet med tilsynet var å undersøke om Statens vegvesen har og bruker et effektivt og tilstrekkelig styringssystem som håndterer oppfølging av avvik; læring og kommunikasjon; risikovurdering, og oppfølging av entreprenører, når det gjelder drift og vedlikehold av rekkverk. Saken baserer seg på tilsynsrapport 2017-01 Inspeksjoner som grunnlag for drift og vedlikehold, og inspeksjonsfunn av manglende bolter i rekkverk i to regioner.

Vegtilsynet har undersøkt om:

• styringssystemet legger opp til forbedringsarbeid og læring;

• det blir utført risikovurderinger;

• entreprenører blir følgt opp på om de har et styringssystem som samsvarer med krav i kontrakten;

• kontrollregimet for rekkverk er tilstrekkelig for å sikre at trafikkfarlige mangler blir oppdaget.

Mangler ved bolter i rekkverk er et vegsikkerhetsproblem med høyt skadepotensial. Statens vegvesen sitt styringssystem fanger ikke opp dette problemet hverken i form av risikovurdering av objekter, krav til inspeksjoner, spesifikasjon av kontrollaktiviteter, årsaksanalyse eller erfaringsdeling/læring. Uten endring i system og praksis vil dette problemet fortsette, med fare for alvorlige ulykker.

Vegtilsynet gjorde følgende funn:

• Det er ikke satt krav om systematisk årsaksanalyse i styringssystemet.

• Elrapp gir ikke mulighet for å ta ut statistikker som viser trender eller statistikk for innrapporterte avvik og mangler.

• Avvik i Elrapp blir ikke kategorisert etter alvorlighetsgrad og det er fare for at de alvorligste avvikene ikke blir prioritert.

• Det er ikke etablert prosessteam for prosessen «Drifte vegnettet gjennom driftskontrakter».

• Det gjennomføres ikke årlig gjennomgang av prosessen «Drifte vegnettet gjennom driftskontrakter».

• Vegdirektoratet bruker for lang tid på oppdateringer av prosesser, veiledninger og retningslinjer.

• Vegdirektoratet har ikke utført en overordnet risikovurdering knyttet til drift og vedlikehold, og tilhørende vegobjekter.

• Vegdirektoratet kan ikke vise at de har tatt hensyn til de avvikene påpekt i Vegtilsynets rapport 2017-011 som omhandlet rekkverk.

• Vegdirektoratet har ikke utført en risikovurdering knyttet til rekkverk.

• Samhandlingsdokument blir ikke signert for alle driftskontrakter.

• Metoden som blir brukt ved generelle inspeksjoner av rekkverk avdekker ikke manglende bolter.

• Vegdirektoratet har ikke satt kompetansekrav til de inspektører som skal utføre generelle inspeksjoner.

• Sjekklistene som brukes under inspeksjonene omfatter ikke bolter i rekkverk.

Vegtilsynet har funnet åtte avvik som vil bli fulgt opp med Vegdirektoratet. I tillegg er det gjort fem observasjoner.