Denne rapporten er basert på tilsyn i Statens vegvesen. Tilsynssaken er en prosessrevisjon av «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».
Rapporten inneholder ei oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunn.
Vi ber tilsynspart innen fastsatt frist komme med tilbakemelding på hvordan observasjonene vil bli håndtert. Vi minner om at observasjoner ikke er bindende for tilsynspart.
Vegtilsynet har undersøkt prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser», som Divisjon Drift og vedlikehold er prosesseier for.
Vegtilsynet har gjennomført en vurdering av om prosessen inneholder de elementer som et styringssystem skal inneholde. Siden prosessen er relativt ny, har vi ikke undersøkt etterlevelsen av selve prosessen.
Vegtilsynet gav fire observasjoner som vi mener Statens vegvesen bør vurdere i videre forbedringsarbeid av prosessen:
Statens vegvesen bør vurdere om det skal gjennomføres risikovurderinger ved planlegging og utforming av prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».
Statens vegvesen bør vurdere om det er behov for å fastsette tydeligere krav til kompetanse for roller og ansvar i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser» for å sikre gode leveranser av prosessen.
Statens vegvesen bør over tid vurdere å utvide omfanget til prosessen ved å i større grad undersøke og evaluere ulykker med hardt skadde, herunder forhold ved vegen som har medvirket i ulykker med hardt skadde.
Statens vegvesen bør vurdere å fastsette interne krav til årsaksanalyser i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».