Forbedring etter ulykker og alvorlige hendelser

Om rapporten

Denne rapporten er basert på tilsyn i Statens vegvesen. Tilsynssaken er en prosessrevisjon av «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».

Rapporten inneholder ei oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunn.

Vi ber tilsynspart innen fastsatt frist komme med tilbakemelding på hvordan observasjonene vil bli håndtert. Vi minner om at observasjoner ikke er bindende for tilsynspart.

Tema

Generell sikkerhetsstyring, Drift og vedlikehold

Tilsynspart

Statens vegvesen

Status

Lukka

Tilsynsform

Systemtilsyn

Publiseringsdato

23. november 2023

Samandrag

Vegtilsynet har undersøkt prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser», som Divisjon Drift og vedlikehold er prosesseier for.

Vegtilsynet har gjennomført en vurdering av om prosessen inneholder de elementer som et styringssystem skal inneholde. Siden prosessen er relativt ny, har vi ikke undersøkt etterlevelsen av selve prosessen.

Vegtilsynet gav fire observasjoner som vi mener Statens vegvesen bør vurdere i videre forbedringsarbeid av prosessen:

Statens vegvesen bør vurdere om det skal gjennomføres risikovurderinger ved planlegging og utforming av prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».
Statens vegvesen bør vurdere om det er behov for å fastsette tydeligere krav til kompetanse for roller og ansvar i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser» for å sikre gode leveranser av prosessen.
Statens vegvesen bør over tid vurdere å utvide omfanget til prosessen ved å i større grad undersøke og evaluere ulykker med hardt skadde, herunder forhold ved vegen som har medvirket i ulykker med hardt skadde.
Statens vegvesen bør vurdere å fastsette interne krav til årsaksanalyser i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».

Tilsynsresultat

Avvik

Mangel på samsvar med krav

Observasjon

Forhold der ein gjennom revisjonen har sett at det er potensial for forbetring hos tilsynspart.

Ingen funn

Undersøkelsen har ikke avdekket avvik eller observasjoner

Virksomheten skal fastsette hva som er formålet med prosessen.

Funn 1 - Ingen funn

Statens vegvesen har fastsatt hva som er formålet med prosessen.

Virksomheten skal gjennomføre risikovurderinger ved planlegging og utforming av styringssystem.

Funn 2 - Observasjon

Statens vegvesen bør vurdere om det skal gjennomføres risikovurderinger ved planlegging og utforming av prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».

Virksomheten skal fastsette roller og ansvar for prosessen.

Funn 3 - Ingen funn

Statens vegvesen har fastsatt roller og ansvar for prosessen.

Virksomheten skal fastsette krav til kompetanse for roller og ansvar i prosessen.

Funn 4 - Observasjon

Statens vegvesen bør vurdere om det er behov for å fastsette tydeligere krav til kompetanse for roller og ansvar i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser» for å sikre gode leveranser av prosessen.

Virksomheten skal fastsette når prosessen skal gjennomføres og hvilket omfang prosessen skal ha.

Funn 5 - Observasjon

Statens vegvesen bør over tid vurdere å utvide omfanget til prosessen ved å i større grad undersøke og evaluere ulykker med hardt skadde, herunder forhold ved vegen som har medvirket i ulykker med hardt skadde.

Virksomheten skal fastsette interne krav til hvordan prosessen skal utføres.

Funn 6 - Observasjon

Statens vegvesen bør vurdere å fastsette interne krav til årsaksanalyser i prosessen «Utarbeide forbedringer etter ulykker og alvorlige hendelser».