"SHT tilrår at Arbeidstilsynet vurderer funksjonen av CDC-styring (spakstyring) i kombinasjon med rattstyring i forhold til ”Forskrift om maskin".
Videre tilrår vi at det vurderes iverksatt umiddelbare tiltak som eliminerer muligheten for å kunne manøvrere alle typer hjullastere med spakstyring i hastigheter over den som ansees som sikkerhetsmessig forsvarlig (VEI Umiddelbar tilråding nr.05/1803-1)".
Som forflytning mellom to arbeidsoppdrag ble en hjullaster av type Volvo 120 E kjørt langs E 39 syd for Vikeså i Rogaland. Fartsgrensen var 90 km/t og hjullasteren kjørte med maksimal konstruktiv hastighet som var ca. 40 km/t. Trafikken bak ble sluppet fram ved at føreren kjørte hjullasteren ut til siden flere ganger. Maskinen ble manøvrert med vanlig rattstyring. Etter ca. 10 kjørte kilometer kom føreren av hjullasteren utilsiktet i berøring med en liten styrespak som er beregnet til å styre maskinen ved kjøring på anleggsområder. Føreren forsøkte å styre tilbake med rattet, men hjullasteren kom ut av kontroll, og den svingte brått til venstre og kolliderte med en møtende personbil. Bilens kupe ble fullstendig knust i sammenstøtet, og tre personer, to voksne og et barn omkom. Ytterligere ett barn ble hardt skadet, mens et tredje barn slapp fra ulykken med kun lettere fysiske skader.
Undersøkelse av hjullasteren har vist at denne kunne styres med to separate styresystemer samtidig. Rattstyringen fungerer alltid, mens CDC-styringen (Comfort Drive Control), hvor fører manøvrerer hjullasteren via en liten styrespak, må aktiveres og deaktiveres av fører. Styrespaken satt utsatt plassert og var uskjermet slik at den lett kunne aktiveres utilsiktet. Undersøkelsen viste at føreren ikke var oppmerksom på at CDC-styringen var aktivert på ulykkestidspunktet. Produsenten fjernet sperreanordningen som hindret kjøring med CDC-styring aktivert i høy fart etter at denne hadde vært etablert på tidligere utgaver av maskinene. Føreren hadde erfaring fra eldre hjullastere med slik sperreanordning. Han hadde ikke oppfattet at denne var fjernet og hadde ikke fått instruksjon og opplæring i forbindelse med denne endringen. SHT anser at maskinens indikasjoner på at CDC-styring var aktivert ikke var tilstrekkelige på ulykkestidspunktet.
SHT mener at produsent av hjullaster ikke hadde i tilstrekkelig grad vurdert de sikkerhetsmessige konsekvensene av å fjerne sperreanordningen. Undersøkelsen har videre vist at rutinene for formidling av konstruksjonsendringer som berører sikkerheten både hos produsent, leverandør og entreprenør-firma ikke var tilstrekkelige. Forskriftene om sikkerhetsopplæring, og tilhørende læreplaner for førere av hjullastere, inneholder ikke spesifikk opplæring i bruk av CDC-styring.
I tillegg mener havarikommisjonen at offentlig godkjenning av anleggsmaskiner og prosedyrene for årlig sikkerhetskontroll av hjullastere er mangelfull. Kjøring med hjullaster av denne typen er med visse begrensninger tillatt kjørt på offentlig vei, selv om de ikke er registrert. SHT mener at det er mangler ved oppfølging og tilsyn med slike kjøretøy brukt på vei, og at sikkerheten ikke ivaretas godt nok. Hjullasterens bredde, tyngde og kollisjonsegenskaper er slik at maskinen er dårlig egnet for kjøring på offentlig vei sammen med annen trafikk. Av denne grunn tilrådes det å innføre ytterligere begrensning for kjøring med slike maskiner på offentlig vei.
Havarikommisjonen fremmet i desember 2005 en umiddelbar sikkerhetstilråding til Arbeidstilsynet som har resultert i at Volvo bygger om alle hjullastere med denne CDC-styringsløsningen. Som følge av denne undersøkelsen har havarikommisjonen gitt fire nye sikkerhetstilrådinger.