Mesta hadde ikke inspisert Brekke bru i Flåm ulykkesdagen eller dagen i forveien, og vurderte tilgjengelig informasjon om vær og føre til at det ikke var behov for salting. Funksjonskontrakten for drift og vedlikehold innebærer at entreprenøren skal ha systemer som sikrer kontroll over driftstilstanden på veinettet.
SHT tilrår at Mesta Drift AS gjennomgår og forbedrer sine systemer for oppfølging av spesielt kritiske punkter på viktige veiruter.
Vogntoget kjørte som nummer to i en rekke med tre vogntog østover på E16 den 14. november 2007. Da vogntoget kjørte inn på Brekke bru i Flåm i en hastighet på ca. 80 km/t, mistet trekkbilen veigrepet på drivhjulene. Dette førte til at trekkbilen skrenset og roterte mot venstre over i motgående kjørefelt. To personbiler som kjørte vestover på brua hadde ikke mulighet for å unngå kollisjon med vogntoget. Det siste vogntoget i rekken fikk stoppet i tide. En person omkom, og tre personer ble alvorlig skadet i ulykken. Ytterligere tre personer ble lettere skadet.
På ulykkestidspunktet var det tilsynelatende tørr veibane, men likevel glatt på brua. Avsatt rim, som følge av underkjøling av brua, hadde blitt omformet til ”svart is” av trafikken. ”Svart is” er krevende for trafikantene fordi det gir en særlig glatt veibane som er vanskelig å oppdage. Sannsynligvis begynte rimdannelsen på brua om ettermiddagen dagen før ulykken.
Det er sannsynliggjort at bruk av tilleggsbrems (retarder) på trekkbilens drivhjul bidro til at skrensen oppstod. Dekkene til trekkbilen hadde dårligere friksjonsegenskaper enn nye vinterdekk som følge av at seipingen var slitt bort. I tillegg var ikke vogntogføreren tilført tilstrekkelig kompetanse da han manglet opplæring i kjøring under vanskelige kjøreforhold, og ikke hadde fullstendig klarhet i retarderens virkemåte og faremomentene ved bruk av denne på glatt føre. SHT mener at disse forholdene reduserte sikkerhetsmarginene på ulykkestidspunktet.
SHT mener at veiens kurvatur og fall mot brua stiller ekstra krav til gode og forutsigbare friksjonsforhold. Statens vegvesen hadde ikke tatt tilstrekkelig hensyn til dette ved planlegging og utforming av brua over Flåmsdalen. Brekke bru var heller ikke definert som et kritisk punkt i funksjonskontrakten for drift og vedlikehold, selv om det var lokalt kjent at brua var utsatt for rimdannelse. Det var ingen værstasjon som registrerte temperatur og fuktighet på brua. Mesta hadde ikke inspisert veien i Flåm ulykkesdagen eller dagen i forveien, og vurderte tilgjengelig informasjon om vær og føre til at det ikke var behov for salting. SHT mener derfor at entreprenørens rutiner ikke var tilstrekkelige.
Vegtrafikksentralen (VTS) Region vest ble varslet av trafikanter om glatt vei på brua i Flåm i forkant av ulykken. Kun en melding ble loggført, men innholdet ble ikke betraktet som særlig trafikkfarlig eller tidskritisk av VTS. Dermed ble ikke informasjonen videreformidlet til entreprenør eller byggherre. Vurderingen av innmeldingene var i samsvar med lokal varslingsrutine og overordnede føringer til vegtrafikksentralene. SHT mener at uventet glatt vei på ei bru uten at det er kommet nedbør i området, må betraktes som en klar indikasjon på isdannelse under de rådende værforhold med underkjøling av brua.
Med bakgrunn i denne undersøkelsen fremmer SHT totalt fire sikkerhetstilrådinger.