Gå direkte til innhold
Vegtilsynet

Rapport om utforkjøringsulykke med ambulanse på E18 ved Helland i Holmestrand kommune 18. januar 2023

Sikkerheitstilråding Veg nr 2024/05T

Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning i en for høy hastighet, spesielt sett i lys av de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde. Undersøkelsen har vist at Sykehuset i Vestfold HF manglet tilstrekkelige rutiner for å ivareta og kontrollere ambulansenes dekkutrustning, samt at flere andre helseforetak også manglet slike rutiner.

A.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).

B.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).

C.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).

D.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).

Status

Open

Samandrag

Undersøkelsen har vist at ambulansen kjørte utrykning med for høy hastighet, spesielt sett opp mot de gjeldende føreforholdene, og at dette bidro til at ambulansen mistet veigrepet. Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde. På grunnlag av føreforholdene, kjøretøyets fart inn i kurven, samt analyse av video som viser hendelsesforløpet i ulykken, mener SHK at ambulansen fikk vannplaning og at føreren mistet kontrollen over kjøretøyet.

Ambulanseføreren ble alvorlig skadet ulykken. God sikring av personer og utstyr i pasientrommet var avgjørende for at skadeomfanget ikke ble mer omfattende.

Undersøkelsen har vist at det er behov for å styrke både opplæringen og oppfølgingen av utrykningskjøring med ambulanse for å øke trafikksikkerheten.

SHK fremmer sikkerhetstilrådinger innen fem områder som følge av denne undersøkelsen.