Gå direkte til innhold
Vegtilsynet

Rapport om utforkjøringsulykke med ambulanse på E18 ved Helland i Holmestrand kommune 18. januar 2023

Sikkerheitstilråding Veg nr 2024/06T

Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning i en for høy hastighet, spesielt sett i lys av de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. SHKs kartlegging har vist et mangfold av praksiser når det gjelder helseforetakenes sikkerhetsledelse av utrykningsvirksomheten, samt at helseforetakene har begrenset oppfølging av kjøreadferd og hastighet ved utrykningsoppdrag.

A.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.

B.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.

C.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.

D.
Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.

Status

Open

Samandrag

Undersøkelsen har vist at ambulansen kjørte utrykning med for høy hastighet, spesielt sett opp mot de gjeldende føreforholdene, og at dette bidro til at ambulansen mistet veigrepet. Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde. På grunnlag av føreforholdene, kjøretøyets fart inn i kurven, samt analyse av video som viser hendelsesforløpet i ulykken, mener SHK at ambulansen fikk vannplaning og at føreren mistet kontrollen over kjøretøyet.

Ambulanseføreren ble alvorlig skadet ulykken. God sikring av personer og utstyr i pasientrommet var avgjørende for at skadeomfanget ikke ble mer omfattende.

Undersøkelsen har vist at det er behov for å styrke både opplæringen og oppfølgingen av utrykningskjøring med ambulanse for å øke trafikksikkerheten.

SHK fremmer sikkerhetstilrådinger innen fem områder som følge av denne undersøkelsen.